Les mutuelles de santé sont des organismes à but non lucratif qui proposent des garanties complémentaires à celles de l'Assurance maladie. Elles permettent à leurs adhérents de bénéficier d'une prise en charge plus importante pour leurs frais de santé, que ce soit pour les consultations chez le médecin, les médicaments, les analyses médicales, les hospitalisations ou encore les soins dentaires et optiques. Les garanties des mutuelles de santé sont donc un véritable soutien pour les assurés qui souhaitent accéder à des soins de qualité sans se soucier des frais.

Tous les contrats n’offrent pas les mêmes niveaux de garanties et de remboursement.  

Une complémentaire santé de base propose le remboursement du “ticket modérateur”, soit la différence entre le coût global et la part prise en charge par la Sécurité sociale, pour les actes les plus basiques, sans dépassement d’honoraires.  

Une couverture dite intermédiaire assure une meilleure prise en charge : 

Des consultations et soins médicaux, même avec un dépassement d’honoraires ; 

Des médicaments achetés en pharmacie sur présentation d’une ordonnance médicale

Des frais d’hospitalisation classiques ; 

Des soins et prothèses dentaires moyen de gamme ; 

Des soins optiques et ophtalmologiques moyen de gamme. 

Pour une prise en charge optimale, vous pouvez sélectionner une catégorie supérieure de remboursement. Votre cotisation sera plus importante mais vous serez mieux remboursé en cas de dépassements d’honoraires, mais aussi de soins spécialisés peu ou non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les appareils auditifs, l’orthodontie au-delà de 16 ans, les médecines douces (ostéopathie, chiropraxie…) ou encore le suivi psychologique ou le sevrage tabagique. 

Pour mieux comprendre , La mutuelle d'entreprise obligatoire doit proposer un panier de soins avec des garanties minimales, et ce, sur différents postes.

Ticket modérateur : il s'agit de la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie. La mutuelle d'entreprise doit obligatoirement rembourser l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations et les prestations remboursables par l'Assurance Maladie. En revanche, la mutuelle ne peut pas prendre en charge certaines participations forfaitaires et franchises médicales. Il s’agit par exemple de la participation forfaitaire de 2 € sur la consultation chez le médecin traitant et celle de 1 € sur la boîte de médicaments.

Forfait hospitalier : la mutuelle obligatoire doit rembourser intégralement le forfait hospitalier journalier pour une durée illimitée. Ce forfait est de 20 € par jour en hôpital et en clinique conventionnée, tandis qu’il est de 15 € par jour en service psychiatrique.

Dentaire : la mutuelle d'entreprise obligatoire doit rembourser les frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de l'Assurance Maladie.

Optique : la mutuelle collective doit rembourser au minimum 100 € pour des lunettes avec des verres simples (monture et verres inclus) et 150 € pour des lunettes avec des verres complexes (monture et verres inclus). Ce remboursement s’applique tous les deux ans pour les adultes et tous les ans pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue.

Les garanties des mutuelles de santé peuvent être étendues grâce à des options facultatives, appelées renforts ou surcomplémentaires. Ces options permettent d'augmenter les remboursements pour certaines prestations spécifiques, comme les soins dentaires ou les lunettes, ou de bénéficier de services supplémentaires, comme l'assistance à domicile en cas d'hospitalisation. Ces renforts sont souvent proposés à des tarifs avantageux pour les adhérents de la mutuelle.

Enfin, il est important de rappeler que les garanties des mutuelles de santé sont soumises à des plafonds de remboursement qui peuvent varier en fonction de la formule choisie. Il est donc recommandé de bien se renseigner sur ces plafonds afin d'éviter les mauvaises surprises en cas de dépassement.

En conclusion, les garanties des mutuelles de santé sont un atout essentiel pour compléter les remboursements de l'Assurance maladie et permettre aux adhérents de bénéficier d'une prise en charge optimale pour leurs frais de santé. Il est donc important de bien choisir sa mutuelle en fonction de ses besoins et de comparer les différentes offres du marché pour trouver la meilleure formule.